Posts com a Tag ‘Políticas de saúde’
Toward the Health of a Nation: The Institute of Health Policy, Management and Evaluation — The First Seventy Years | Leslie A. Boehm
Leslie A. Boehm | Imagem: University of Toronto
This book is a lengthy institutional history of the Institute of Health Policy, Management and Evaluation (IHPME) at the University of Toronto, published by the Institute itself. The Institute and its various precursors were the most important public health education programs in Canada for most of the twentieth century, providing essential training for individuals who would shape public health at the local, provincial, and federal levels. The genealogy of the IHPME goes back to the founding of the School of Hygiene at the University of Toronto in 1924, with Dr. J. G.
FitzGerald as its director. Funded by the Rockefeller Foundation, the School would establish an international reputation under FitzGerald’s leadership. The rapid expansion of hospitals after the Second World War drove demand for a new class of managers. The Department of Hospital Administration, nestled within the School of Hygiene, welcomed its first class in September 1947. Not surprisingly, graduates of the hospital administration program found employment in hospitals and in government. After 1967, the focus shifted from “hospital” to “health” administration as the school refined its programs, while concurrently solidifying its position as an important training centre for a cadre of administrators who would become influential throughout English-speaking Canada. Leia Mais
A economia desumana: porque mata a austeridade – STUCKLER; BASU (TES)
STUCKLER, David; BASU, Sanjay. A economia desumana: porque mata a austeridade. 1. edição. Lisboa: Editorial Bizâncio, 2014. 302p. Resenha de: GUIMARÃES, Raphael Mendonça. Os impactos das políticas de austeridade nas condições de saúde dos países com algum tipo de crise. Revista Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro, v.16, n.1, jan./abr. 2018.
O livro A economia desumana: porque mata a austeridade foi originalmente publicado no ano de 2013 por Stuckler e Basu. Trata dos impactos das políticas de austeridade nas condições de saúde dos países que enfrentaram algum tipo de crise. Foi traduzido para o português em 2014 e, desde então, vem sendo alvo de estudos e resenhas em periódicos das áreas de saúde pública e economia. David Stuckler é pesquisador-sênior da Universidade de Oxford e pesquisador da London School of Hygiene and Tropical Medicine. Já Sanjay Basu é epidemiologista e professor de Medicina na Universidade de Stanford.
Recentemente, o professor Stuckler esteve, em outubro de 2017, no Congresso Brasileiro de Epidemiologia para um lançamento do seu livro e, concomitante ao lançamento, houve a conferência “Efeitos das políticas de austeridade sobre a saúde das populações”. Neste momento de crise política no Brasil, em que este tema se torna emergente, parece oportuna a elaboração de uma nova resenha sobre o livro recém-lançado, descrita agora à luz da conjuntura atual.
O ponto de partida dos autores é o que denominam “experimentos naturais”, que representam situações em que foram adotadas medidas econômicas por diversos países frente a períodos de crise e instabilidade econômica, e qual a repercussão destas medidas – classificadas como de austeridade ou seguridade – na saúde da população. A proposta do livro é trazer, de forma elucidativa, a evidência gerada pela implementação de políticas públicas e o impacto nos indicadores de saúde.
É importante pontuar que a proposta dos “experimentos naturais” é uma prática recorrente nas ciências sociais aplicadas, uma vez que é difícil, em muitas situações, isolar as causas e os efeitos dos fenômenos de interesse social desta área de conhecimento. Por isso, a ideia de analisar os efeitos (por exemplo, indicadores de morbimortalidade por eventos marcadores, como o caso do suicídio, ou agravos conduzidos por políticas públicas, como o caso da Aids), adotando as práticas econômicas em cenários de crise e recessão como a causa.
A obra de Stuckler e Basu é enfática quando diz que as políticas de austeridade têm efeito devastador sobre a saúde das populações, particularmente não só em indicadores de impacto, como a reemergência de certas doenças, tais como a desnutrição e algumas doenças infecciosas, mas igualmente em indicadores de estrutura e processo, como a razão médico/população e o tempo interconsultas.
Em sua análise, os autores citam que a possibilidade de cortes na execução orçamentária traz um cenário obscuro para um futuro próximo, a exemplo do que ocorreu em alguns países, quando seus governantes optaram por redução de custos como medida de contenção. Enfatiza-se, aqui, que não se trata de cortes de gastos, pois a redução é em cima de elementos de financiamento que são previstos por série histórica, e não sobre valores não previstos – o que caracteriza o corte como um plano de governo, e não como resposta à suposta crise econômica.
Dando historicidade à pesquisa, os autores abordam exemplos que remetem à Grande Depressão de 1929 nos Estados Unidos, e de que forma a austeridade, naquele momento, contribuiu para uma mudança na velocidade da transição epidemiológica naquele país. Adicionalmente, o relato descreve a melhora nos indicadores alavancada, anos depois, graças às medidas geradas pelo New Deal, especialmente na redução da mortalidade infantil. Na sequência, os autores descrevem vários outros experimentos, concentrados em países europeus (ocidentais e orientais), todos eles apontando para a mesma direção: há um impacto negativo quando a decisão econômica é de privatização rápida e não preserva os sistemas de seguridade e bem-estar social.
Stuckler e Basu argumentam, nesta descrição, que há alguns princípios que devem ser considerados nas decisões a respeito da austeridade. Primeiramente, é importante que a diretriz econômica que venha a ser adotada não seja nociva à população. Segundo, de alguma forma as ações elaboradas devem ajudar a recuperar, a médio e longo prazo, o acesso a emprego e renda. Finalmente, os autores ponderam que é preciso haver investimentos em saúde pública, em especial nas ações de prevenção de agravos.
Para defender estes aspectos, os autores descrevem exemplos ocorridos nos últimos quarenta anos. Por exemplo, citam a dificuldade mais recente da Grécia em conter epidemias e tratar doentes, quando um investimento em ações preventivas poderia ter minimizado estes efeitos prolongados. Adicionalmente, os autores apontam para um aumento, após declínio sustentado no tempo, na taxa de incidência de HIV, resultado de redução orçamentária em programas de prevenção à Aids.
Outro exemplo trazido é o caso da diferença encontrada entre antigas repúblicas soviéticas, que lidaram com a crise no Leste europeu no início dos anos 1990 de formas distintas. Cita, por exemplo, que os programas de privatização na Rússia e a demolição da era soviética provocaram um aumento na magnitude de morbimortalidade na população. Já em repúblicas com transições mais lentas e sustentadas, como é o caso de Belarus, a saúde pública vivenciou um impacto de menor proporção.
Ainda, na Suécia, foram criados programas de inclusão no mercado de trabalho que, no limite, contribuíram para a redução no número de suicídios, mesmo durante a recessão. Em conclusão, afirmam que “a piora da saúde não é uma consequência inevitável das recessões econômicas. É uma escolha política”.
Por fim, é descrito o caso da Islândia, que teve a oportunidade, diante da crise econômica no início do século XXI, de realizar referendos populares para decidir os caminhos futuros da economia. À época, a população votou majoritariamente a favor do pagamento gradativo aos credores internacionais. Houve, ao final, uma recuperação da Islândia, sem que ocorresse um impacto importante, no período, na carga de doenças.
Assim, de forma consistente, os autores descrevem que, em lugar de melhorar o cenário econômico, a austeridade acaba por agravá-lo, além de trazer outros problemas de gestão, como a piora dos indicadores de saúde pública. A conclusão apontada por eles é de que a saúde pública sofrerá mais pela austeridade fiscal do que propriamente pela crise econômica, e nesse sentido é importante garantir políticas públicas adequadas. Ainda, destacam que os efeitos negativos não são inevitáveis, mas dependem organicamente de uma gestão pública forte, que reafirme princípios como a equidade e a justiça social.
Não há consenso, portanto, sobre a origem das crises, e sobre como responder a esta questão. Entretanto, há relativo acordo sobre considerar as medidas de austeridade – como a redução das despesas sociais e o aumento da tributação- um erro (Greer et al., 2017). No que se refere à área da saúde, a implicação se dá no corte de serviços e restrição no acesso aos cuidados (Stuckler et al., 2017). Se considerarmos este tipo de estratégia num sistema de saúde integral e universal, como é o caso brasileiro, as implicações poderão ser severas e ir de encontro à constitucionalidade das medidas adotadas. A partir dos exemplos descritos na obra, pode-se dizer que a conjuntura atual do Brasil tipifica um ‘experimento natural’, e nesse sentido é importante que se faça uma leitura crítica do cenário atual.
O ano é 2017, e muito se especula, após passado pouco mais de um ano desde o golpe de estado de 2016, o que será do futuro desta ‘terra de palmeiras’. A ocasião do lançamento da obra favoreceu a discussão. O congresso, organizado pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) e pela Universidade Federal de Santa Catarina, reuniu pesquisadores de vários lugares do globo, proporcionando um intercâmbio de experiências, muitas delas convergindo para o debate sobre os desafios da saúde pública diante de um cenário de crise, que é o elemento central da obra sobre a qual esta resenha se refere.
A abordagem de Stuckler e Basu, ao longo da obra, reflete a necessidade de orientar as análises epidemiológicas sobre o processo saúde-doença considerando o efeito do contexto, especialmente inserindo a determinação social da saúde. Há que se incorporar o aspecto das iniquidades em saúde, o que torna as análises mais e mais desafiadoras, não só do ponto de vista teórico, mas igualmente do ponto de vista metodológico, exigindo modelos estatísticos explicativos mais robustos.
De forma apropriada, cita-se aqui o desmantelamento de políticas de saúde relativamente consolidadas, como é o caso da Política Nacional de Atenção Básica. Ainda que esta desconstrução não tenha sido contemporânea à redação do livro, ela ocorre concomitante aos debates proferidos por David Stuckler recentemente. Neste momento, há organizações da sociedade civil, bem como associações nacionais e internacionais (como, por exemplo, a Abrasco e a Confederação Iberoamericana de Medicina Familiar – CIMF), emitindo notas a respeito dos riscos da restrição de gastos públicos para a estruturação do Sistema Único de Saúde (SUS). É importante destacar, aqui, que não se trata de uma escassez de recurso, mas de priorização. Afirma-se isso diante das manobras realizadas pelo governo para garantir uma suposta ‘harmonia de democracia’, capitaneando o Brasil com a troca de interesses entre os poderes, à custa de recurso público, muitas vezes oriundo exatamente destes cortes. Esta reflexão vai ao encontro do que Stuckler elabora em sua obra: austeridade para quem?
É preciso, ao final e ao cabo, compreender que o financiamento em saúde (à exceção daquele comprometido com o conflito de interesses da indústria e do capital, de uma forma geral) é realizado pelo povo brasileiro. Neste sentido, o discurso de César Victora, um dos cientistas mais promissores do Brasil, proferido no mesmo Congresso Brasileiro de Epidemiologia, precisa ser reforçado: “Devemos ter esta lealdade com a população que financiou muitos estudos no país, e nesta época que a tentação de emigrar é muito grande, nós temos que resistir e continuar construindo a nossa Saúde Coletiva”.
A economia desumana: porque mata a austeridade demonstra, de forma clara, que a saúde pública é fortemente comprometida com o contexto social, político e econômico que a cerca, não só como provocadora de mudanças, mas como vulnerável às ações realizadas por outros setores. É, portanto, uma obra provocativa à reflexão dos rumos que o Brasil toma neste momento de instabilidade, e é um convite à reflexão do papel que a academia, juntamente com os serviços de saúde e a sociedade civil ocupam e exercem no cenário adverso de desmonte voluntário da saúde pública no país.
Referências
STUCKLER, D.; REEVES, A.; LOOPSTRA, R.; KARANIKOLOS, M.; MCKEE, M. Austerity and health: the impact in the UK and Europe. European Journal of Public Health, v. 27, suppl. 4, p. 18-21, oct. 2017. [ Links ]
GREER, S.L.; BEKKER, M.; LEEUW, E.; WISMAR, M.; HELDERMAN, J.K.; RIBEIRO, S.; STUCKLER, D. . Policy, politics and public health. European Journal of Public Health, v. 27, suppl. 4, p. 40-43, oct. 2017. [ Links ]
Raphael Mendonça Guimarães – Fundação Oswaldo Cruz, Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: raphael.guimaraes@fiocruz.br
[MLPDB]Lepra, medicina e políticas de saúde no Brasil (1894-1934) – CABRAL (HCS-M)
CABRAL, Dilma. Lepra, medicina e políticas de saúde no Brasil (1894-1934). 2013. (Coleção História e Saúde), Rio de Janeiro: Editora da Fiocruz, 2013. 333pp. Resenha de: FARIA, Lina. A hanseníase e sua história no Brasil: a história de um “flagelo nacional”. História Ciência Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 22 n.4 Rio de Janeiro Oct./Dec. 2015.
Fruto de uma tese de doutorado em história pela Universidade Federal Fluminense, orientada por André Luiz Vieira de Campos, Lepra, medicina e políticas de saúde no Brasil (1894-1934), de Dilma Cabral, representa uma nova contribuição à historiografia, que já se consolidou no Brasil e é discutida amplamente pela autora, pesquisadora do Arquivo Nacional. O período focalizado, dos primeiros anos da República até os anos da Revolução de 1930, é essencial para se entender a relação entre instituições nacionais e pensamento e ação sanitárias, quando se intensificou a interação com a conjuntura internacional.
Como se sabe, o termo hanseníase é criação recente no Brasil, a metáfora que procura abrandar um estigma, mas o título dado pela historiadora mantém o termo lepra, mais antigo e com tradução direta em vários idiomas, leprosy,lèpre, Lepra. Entre as doenças transmissíveis, a lepra, ou hanseníase – termos que utilizaremos indistintamente –, continua sendo, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 8 set. 2010), uma das principais causas de neuropatia periférica e incapacidade funcional no mundo. A doença faz parte da dramaturgia do sofrimento humano desde a Antiguidade, mas sua identidade etiológica remonta ao final do século XIX, quando o médico norueguês Gerhard Henrik Armauer Hansen, ao analisar material de lesões cutâneas, descobriu o Bacillus leprae, causador da doença (Castro Santos, Faria, Menezes, 2008).
Nas últimas décadas do século XIX, surgiu, nos meios científicos, um grande interesse na enfermidade. No Brasil, a história da saúde pública no controle da hanseníase demonstra a preocupação das autoridades sanitárias em extinguir a doença por meio do isolamento e confinamento do doente nos hospitais colônias. “Doença transmissível, incapacitante e mutilante” (Cunha, 2002), a hanseníase foi tratada durante décadas com severas políticas – públicas e privadas – de isolamento compulsório. A segregação constituiu a base da profilaxia e influenciou a maneira como a saúde pública brasileira lidou com a doença e com os doentes, ao atingir as instituições oficiais e filantrópicas. Os processos e contextos de isolamento se estenderam por várias regiões do mundo e, tanto entre nós como na Argentina, “as instituições privadas se assemelharam profundamente nas suas maneiras de atuação complementar às políticas públicas de então” (Leandro, 2013, p.921).
Ao identificar esse crescente interesse pela hanseníase, Dilma Cabral teve como objetivo observar o embate dos diferentes modelos explicativos da doença pela medicina e as incertezas e discordâncias quanto aos melhores meios de ação, entre 1894 e 1934. Esse período foi o cenário, segundo a autora, de dois momentos importantes nos modos de enfrentamento: o primeiro, a criação, em 1894, do Laboratório Bacteriológico do Hospital dos Lázaros; o segundo, a extinção, em 1934, da Inspetoria da Lepra e Doenças Venéreas (note-se que o Serviço Nacional de Lepra foi o arcabouço institucional em substituição à inspetoria, em maio de 1944).
A autora lembra, em sintonia com a literatura internacional, que o debate científico sobre a forma de transmissão e o controle confundia-se com outras questões presentes na agenda política e sanitária da época: eram os discursos e narrativas sobre contágio, eugenia, raça, moralidade, miscigenação, nacionalismo e construção nacional, como destaca o historiador da Casa de Oswaldo Cruz, Flávio Coelho Edler, nas orelhas do livro. Edler, desde logo, lembra que o estabelecimento do Laboratório Bacteriológico do Hospital dos Lázaros, fato crucial nas políticas da lepra, permitia perceber como a investigação nacional se alinhava aos novos referenciais científicos da medicina internacional.
A autora fundamentou sua obra em extensa pesquisa histórica, que incluiu a consulta a periódicos importantes, como o Brasil Médico, e levantamentos em arquivos institucionais, como os Arquivos da Academia Nacional de Medicina, para compreender e analisar o modelo interpretativo da hanseníase, nas décadas finais do século XIX e início do XX.
Num primeiro momento, analisa os discursos médicos brasileiros em torno da etiologia da doença; o surgimento de novas hipóteses e paradigmas sobre o conhecimento científico da hanseníase – os pontos de convergência e de divergência quanto à forma de invasão e disseminação do Bacillus leprae no organismo humano. A seguir, discorre a respeito da construção do consenso médico sobre a natureza bacilar da hanseníase, quando a teoria da hereditariedade cede lugar à teoria do bacilo. A difusão da microbiologia e da bacteriologia, e o avanço das pesquisas das causas da doença, em várias partes do mundo, contribuíram de forma decisiva para a hipótese bacilar na etiologia da hanseníase, ressalta Dilma Cabral. Esse processo deu lugar a um novo campo de debates sobre o conhecimento científico da doença e seus modelos explicativos. A partir de então, a explicação multicausal perde força no meio científico internacional, que passa a aceitar o bacilo de Hansen como causa exclusiva da doença.
O texto expõe, em densa narrativa de mais de trezentas páginas, “uma história brasileira da lepra”. Os contextos, processos e momentos decisivos são discutidos ao longo de capítulos bem construídos, em que se destacam os temas da lepra e o debate médico-científico da época, a discussão do “problema sanitário nacional” e o modo como a administração sanitária do período procurou enfrentá-lo. Os pontos centrais são arrolados: a doença gerou uma preocupação com a saúde pública e se tornou uma área importante da atuação do Estado brasileiro. O movimento sanitarista, no período a que vimos chamando de “primeira reforma sanitária” do início do século XX (Castro Santos, Faria, 2003), identificou nas precárias condições sanitárias do país o principal problema associado à difusão da doença como um “flagelo nacional”; posição que conferiu à doença, segundo a autora, um lugar de destaque entre as endemias nacionais. A obra analisa as estratégias utilizadas pelos leprologistas para conferir legitimidade e reconhecimento aos problemas da doença e os caminhos que os levaram à elaboração de um plano nacional de controle.
Ao começar o século XX, lembra a autora, a hanseníase era endêmica na maioria das regiões brasileiras, porque se alastrava de forma progressiva e incontrolável, em um quadro favorecido pelas precárias condições de vida e agravado pela falta de conhecimentos clínicos e laboratoriais sobre a doença. Em 1903, Oswaldo Cruz assume a Diretoria Geral de Saúde Pública e dedica à hanseníase uma atenção maior, resultando, no ano seguinte, na publicação do Regulamento Sanitário da União, com a exigência de notificação compulsória e isolamento obrigatório em domicílio, colônias agrícolas, sanatórios, hospitais e asilos (Brasil, 8 mar. 1904).
As dezenas de colônias de leprosários, preventórios e dispensários, mobilizadas pela ação da Inspetoria de Lepra e Doenças Venéreas, primeiro órgão federal de perfil campanhista, criado em 1920, dariam às medidas de profilaxia um alcance nacional. A criação da inspetoria foi um momento de “inflexão” no combate à doença no país, como mostra Dilma Cabral em seu livro. Ainda que marcada por limitações institucionais e financeiras, a inspetoria, subordinada ao Departamento Nacional de Saúde Pública, sinalizava uma “inflexão” nas ações de governo, como uma efetiva política pública. Foram tempos que boa parte de nossa literatura insiste em definir como “anteriores” às políticas nacionais de saúde (Mercadante, 2002) – a Primeira República, analisada apenas como o tempo de instauração do seguro social, das decantadas caixas de aposentadoria e pensões, de resto voltadas para a reduzida população trabalhadora urbana. Por vezes, coletâneas que arrolam tais argumentos, historicamente frágeis, abrigam também textos que apontam em sentido oposto, isto é, no sentido exaustivamente apontado pela obra de Dilma Cabral (ver Lima, 2002). Esse será o caminho mais promissor para a historiografia dos sistemas de saúde no Brasil.
Antes de 1920, a doença ainda não havia se convertido em política pública de alcance nacional, à diferença das medidas de profilaxia contra a ancilostomíase, implantadas no país, em grande escala, ainda nos últimos anos do governo de Venceslau Brás. Criado em maio de 1918, o Serviço de Profilaxia Rural dava prioridade àquela endemia, além da doença de Chagas e da malária; até a aprovação do Regulamento Sanitário de 1920 e da criação da Inspetoria de Lepra e Doenças Venéreas, o combate à hanseníase era executado pelos estados (Minas Gerais, São Paulo e Maranhão, com maior incidência de enfermos) e com auxílio de entidades filantrópicas, que adotavam de modo geral o isolamento dos doentes. O estudo de Dilma Cabral mostra os passos seguidos pelo combate à enfermidade, de questão filantrópica a problema de saúde pública, em âmbito nacional, a partir dos anos 1920 (ver também Mendonça, 1923; Souza-Araújo, 1954; Agrícola, 1960). Segundo a autora (p.269), 18 estados brasileiros estavam sendo cobertos pela ação da inspetoria três anos após a criação da inspetoria.
A inspetoria tinha por finalidade “superintender e orientar o serviço … em todo o território nacional” (Brasil, 16 set. 1920), assumindo o isolamento como principal medida profilática para o caso da hanseníase. O art. 136 previa a instalação e o funcionamento de leprosários, hospitais e dispensários em todo o território nacional. As ações da inspetoria previam também uma ampla campanha de propaganda e educação higiênica sobre sinais e sintomas, em colônias, dispensários, preventórios e hospitais especializados.
Deve-se enfatizar que o controle da hanseníase e das doenças venéreas exigia a ação educativa e a adoção, pela população, de medidas preventivas de cuidado com o corpo e com o meio ambiente. As atribuições da nova inspetoria permitiram que várias regiões mais pobres pudessem contar com o apoio federal para a ação preventiva de educação higiênica. As campanhas de esclarecimento à população objetivavam difundir preceitos de higiene e alertar sobre possíveis formas de transmissão. Esses aspectos têm sido discutidos nesse e em outros trabalhos sobre o tema, a exemplo de Faria (2007); Maciel (2007);Castro Santos, Faria, Menezes (2008); e Leandro (2013, 2009).
Nos anos 1930, a centralização administrativa instaura-se sob o governo de Getúlio Vargas. Os ventos de expansão federal da década de 1920 ganham intensidade. Os programas de saúde pública e as medidas concernentes à profilaxia da lepra, por parte da União, impulsionados pelos processos de urbanização e industrialização, inserem-se no panorama geral de centralização técnica e administrativa. A década de 1920 marcara a inclusão da lepra, da tuberculose e das doenças venéreas na órbita das preocupações do Estado. Pela iniciativa de Vargas, em 1930, “a criação do Ministério da Educação e Saúde Pública dimensiona o grande valor que o problema havia adquirido no cenário político nacional” (p.296).
A obra transpõe o limiar da leprologia, os modelos médicos em discussão, os aspectos clínicos e o conjunto de intervenções e programas de controle, para conduzir o leitor a uma viagem pelas conjunturas histórica, política, social e sanitária do país entre 1894 e 1934. Vêm à tona, então, o discurso político de transformação da saúde em espaço de políticas públicas, as correntes de pensamento sobre a civilização brasileira e o “caráter nacional”, os debates políticos sobre as questões de higiene, o combate às grandes epidemias e endemias que castigavam o país.
Ao estudarmos a história da hanseníase e da busca da erradicação, percebemos a complexidade de aspectos envolvidos, que alcançam os níveis da política, da ciência, da cultura e da sociedade. Cabe destacar, em especial, a questão do estigma, presente nos discursos da época e até nossos dias. Associada ao estigma, a doença significou a exclusão do convívio social em função do isolamento, por vezes durante toda a vida, dos portadores da doença. O isolamento assume, no período estudado, certa naturalização, o que reforça uma percepção de continuidade nas propostas formuladas para o controle da lepra em diferentes momentos. Falar sobre a hanseníase no Brasil nos remete à discussão de “identidades deterioradas” e à contribuição da sociologia de Erving Goffman (1985). O trabalho de Dilma Cabral dá visibilidade a esses seres sofridos e invisíveis, quase sempre banidos dos direitos da convivência e da cidadania.
Referências
AGRÍCOLA, Ernane. A lepra no Brasil: resumo histórico. In: Serviço Nacional de Lepra. Manual de leprologia. Rio de Janeiro: Gráfica da Revista dos Tribunais. p.11-29. Disponível em: bvsms.saude.gov.br/bvs. Acesso em: 24 de jul. 2014. 1960. [ Links ]
BRASIL. Decreto federal n.14.354, de 16 de setembro de 1920. Aprova o regulamento para o Departamento Nacional de Saúde Pública, em substituição do que acompanhou o decreto n.14.189, de 26 de maio de 1920. Disponível em: http://www.jusbrasil.com.br/diarios/2027545/dou-secao-1-16-09-1920-pg-1/pdfView. Acesso em: 12 jan. 2013. 16 set. 1920. [ Links ]
BRASIL. Ministério de Estado da Justiça e Negócios Interiores. Decreto n.5.156, de 8 de março de 1904. Dá novo regulamento aos serviços sanitários a cargo da União. Disponível em: http://www2.camara.leg.br/legin/fed/decret/1900-1909/decreto-5156-8-marco-1904-517631-publicacaooriginal-1-pe.html. Acesso em: 17 ago. 2015. 8 mar. 1904. [ Links ]
CASTRO SANTOS, Luiz A. de; FARIA, Lina Rodrigues de. A reforma sanitária no Brasil: ecos da Primeira República. Bragança Paulista: Editora da Universidade São Francisco. 2003. [ Links ]
CASTRO SANTOS, Luiz A. de; FARIA, Lina; MENEZES, Ricardo F. Contrapontos da história da hanseníase no Brasil: cenários de estigma e confinamento. Revista Brasileira de Estudos Populacionais, v.25. n.1, p.167-190. 2008. [ Links ]
CUNHA, Ana Zoé Shilling. Hanseníase: aspectos da evolução do diagnóstico, tratamento e controle. Ciência e Saúde Coletiva, v.7, n.2, p.235-242. 2002. [ Links ]
FARIA, Lina. Saúde e política: a Fundação Rockefeller e seus parceiros em São Paulo. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. 2007. [ Links ]
GOFFMAN, Erving. A representação do eu na vida cotidiana. Petrópolis: Vozes. 1985. [ Links ]
LEANDRO, José Augusto. Em prol do sacrifício do isolamento: lepra e filantropia na Argentina e no Brasil¸ 1930-1946. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, v.20, n.3, p.913-938. 2013. [ Links ]
LEANDRO, José Augusto. A hanseníase no Maranhão na década de 30: rumo à Colônia do Bonfim. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, v.16, n.2, p.433-447. 2009. [ Links ]
LIMA, Nísia Trindade. O Brasil e a Organização Pan-Americana de Saúde: uma história em três dimensões. In: Finkelman, Jacobo (Org.).Caminhos da saúde pública no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. p.23-116. 2002. [ Links ]
MACIEL, Laurinda Rosa. “Em proveito dos sãos, perde o lázaro a liberdade”: uma história das políticas públicas de combate à lepra no Brasil (1941-1962). Tese (Doutorado em História Social) – Universidade Federal Fluminense, Niterói. 2007. [ Links ]
MENDONÇA, Sálvio de. A lepra no Maranhão. In: Conferência Americana da Lepra, 1922, Rio de Janeiro. Anais… Maranhão: Livraria Soares. 1923. [ Links ]
MERCADANTE, Otávio Azevedo (Coord.). Evolução das políticas e do sistema de saúde no Brasil. In: Finkelman, Jacobo (Org.). Caminhos da saúde pública no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. p.236-313. 2002. [ Links ]
OMS. Organização Mundial da Saúde. OMS divulga situação mundial da hanseníase. Disponível em: http://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=1477. Acesso em: 28 jul. 2014. 8 set. 2010. [ Links ]
SOUZA-ARAÚJO, Heraclídes César de. O problema da lepra no Brasil.Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v.52, n.2. 1954. [ Links ]
Lina Faria – Professora, Instituto de Humanidades, Artes e Ciências (IHAC)/Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB). lina@compuland.com.br
Luiz Antonio de Castro Santos – Professor, IHAC/UFSB. lacs@compuland.com.br
Políticas e sistema de saúde no Brasil – GIOVANELLA (HCS-M)
GIOVANELLA, Ligiaet al, Org. Políticas e sistema de saúde no Brasil. 2.ed. revista e ampliada. Editora Fiocruz; Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Rio de Janeiro, 2012. 1100p. Resenha de: OLIVEIRA, Suelen Carlos de. A consolidação de uma nova referência em saúde coletiva. História Ciência Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 21 n.2 Apr./June 2014.
A primeira edição do livro Políticas e sistema de saúde no Brasil, publicada em 2008, apesar de obra recente, tornou-se uma construção única e de referência para as principais instituições brasileiras de ensino de graduação e pós-graduação em ciências sociais e da saúde. A segunda edição do livro, recém-lançada, é fruto de um importante esforço dos organizadores e autores e resultou de processo exaustivo de consulta, análise, sistematização, revisão e atualização.
Lançado pela Editora Fiocruz em parceria com o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), o livro tem estrutura abrangente e bem articulada, cobrindo aspectos gerais das políticas e dos sistemas de saúde e detalhando aspectos específicos do campo. Com o objetivo de manter a leitura didática e interativa com o leitor, a estrutura dos capítulos aborda a conceituação do tema discutido, uma sucinta referência histórica internacional e nacional e uma caracterização do assunto no contexto brasileiro. As questões para refletir e a recomendação de leituras, já incorporadas desde a primeira edição, possibilitam o aprofundamento e auxiliam os alunos na compreensão e apreensão dos conteúdos apresentados no livro. Dessa forma, o texto atende às demandas de diversos públicos interessados nas principais discussões da saúde coletiva, como estudantes, docentes, gestores, profissionais de saúde, pesquisadores, sendo também uma leitura agradável aos não especialistas da área.
A segunda edição provê a revisão e atualização de todos os capítulos que já compunham a primeira edição e incorpora outras importantes e atuais temáticas presentes na agenda da saúde: gênero, violência e meio ambiente. Com estrutura idêntica à da primeira versão e densas 1.100 páginas, a obra é organizada em cinco partes e composta por 35 capítulos elaborados por especialistas com vasta experiência nos temas abordados.
A primeira parte, “Proteção social, políticas e determinantes de saúde”, contextualiza a proteção social em saúde, a análise de políticas, os determinantes sociais, as desigualdades e as condições de saúde da população brasileira. Os primeiros capítulos dessa parte destacam o desenvolvimento histórico da proteção social e da cidadania, abordando a dinâmica de formação e gestão das políticas sociais e, mais especificamente, da política de saúde, além de introduzir a discussão sobre análise de políticas de saúde a partir do referencial de análise das políticas públicas, em especial o ciclo de políticas. Os sistemas de saúde, seus componentes, origens e dinâmica são abordados em capítulo específico de forma clara e sistemática. Outro tema discutido é a história dos modelos de causalidade e de intervenção sobre o processo saúde/doença, as abordagens dos determinantes sociais da saúde e da promoção da saúde, como busca de um novo paradigma. O capítulo “Condições de saúde da população brasileira” parte de uma visão epidemiológica e sociológica das mudanças ocorridas historicamente na sociedade brasileira, entendendo que resultam de “um conjunto amplo e complexo de fatores relacionados com o modo como as pessoas vivem” (p.143). Para finalizar a seção, os determinantes e as desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde são discutidos na perspectiva da equidade e da construção de sistemas públicos universais de saúde.
A segunda parte, “Saúde como setor da atividade econômica”, aborda o setor como importante componente da economia, englobando o complexo industrial da saúde, a área de ciência, tecnologia e pesquisa, e o trabalho e emprego em saúde. O Complexo Industrial da Saúde (Ceis) é analisado em relação com o desenvolvimento, a partir de uma perspectiva que articula as questões e os interesses sanitários e os econômicos. Além disso, são discutidas a dinâmica e a agenda da inovação em saúde no Brasil e os principais desafios do Ceis. A agenda do setor saúde incorporou também o debate do desenvolvimento da ciência e tecnologia, especialmente nas últimas décadas do século XX, momento no qual as pesquisas científicas e tecnológicas ganham terreno, trazendo assim uma ampliação desses temas em várias dimensões, incluídas as políticas e econômicas, em uma análise apresentada em capítulo específico. Ainda discutindo a saúde como setor econômico, o mercado de trabalho e o emprego em saúde são examinados nas esferas pública e privada de forma conjunta e complementar.
A história e a atual configuração do sistema de saúde brasileiro, contemplando o histórico das políticas de saúde no Brasil, a constituição do Sistema Único de Saúde (SUS) e os componentes relacionados com financiamento e com planos e seguros privados, são discutidas na terceira parte, “Sistema de saúde brasileiro: história e configuração atual”. Nela, é possível compreender de maneira plena, e minuciosamente descrita, o desenvolvimento das políticas de saúde no Brasil e contextualizar as transformações das práticas médicas e de saúde pública ao longo das décadas. Além disso, são tratadas de forma clara e crítica as análises dos principais componentes do SUS, como seus princípios, diretrizes, regulação e configuração institucional. O capítulo sobre financiamento e alocação de recursos na saúde permite uma leitura exemplarmente fluida e envolvente em assuntos comumente complexos e de difícil compreensão. Análises sobre as especificidades de um mercado de planos e seguros de saúde privados em plena expansão, a regulação implementada e o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar dão o tom final à seção. As diversas abordagens dos capítulos dessa parte demonstram os avanços, especificidades, impasses e desafios de um sistema público universal ainda em plena construção.
A parte que se sucede possibilita a discussão sobre os modelos de atenção à saúde no Brasil, além de especificar os principais setores da atenção, incluindo os cuidados individuais e as ações coletivas. A complexidade do desenho organizativo da atenção à saúde se desvela e é esmiuçada nas suas diversas partes constitutivas, iniciando-se no debate da atenção primária em torno da redefinição do modelo de atenção, com a introdução da Estratégia de Saúde da Família. Na seção ainda é abordada a atenção ambulatorial especializada com dados da estrutura da oferta da atenção especializada de média e alta complexidade e hospitalar baseada em sua evolução histórica e suas tendências atuais. As políticas de atenção às saúdes bucal e mental destacam o contexto nacional e internacional desses componentes, o que pode ser observado também nos assuntos tratados em cada capítulo do livro. A partir daí, o capítulo dedicado à assistência farmacêutica volta a articular desenvolvimento e saúde e amplia o espaço de discussão sobre a política de medicamentos no Brasil e a implantação dos acordos internacionais. Encerrando essa parte, são apresentados os principais componentes da vigilância em saúde, destacando as vigilâncias epidemiológica e sanitária. A vigilância epidemiológica sintetiza os aspectos históricos e a conformação do sistema de vigilância no contexto epidemiológico brasileiro, dando especial atenção aos sistemas de informação e às perspectivas desta área no SUS. O capítulo sobre vigilância sanitária, trabalhada sob o ponto de vista da promoção e proteção da saúde, oferece a compreensão da formação histórica, a conceituação de riscos, a regulação, o papel e as competências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, os principais campos de atuação, além dos desafios a enfrentar na área.
Ousado e criativo, o livro traz à luz debates sobre “Temas relevantes em políticas e sistemas de saúde”, sua quinta parte, cujos 12 capítulos agregam diversas temáticas atuais com linguagem clara e acessível aos diferentes públicos visados pela publicação. Introduzindo essa parte, o debate sobre bioética na atualidade, as reformas de sistemas de saúde em perspectiva internacional a partir dos anos 1980 e as políticas sociais no contexto latino-americano recebem cada qual um capítulo específico. Do mesmo modo, os capítulos sobre a formação superior dos profissionais de saúde e sobre a regionalização da saúde no Brasil trazem abordagens relativas às concepções que norteiam os temas e sua importância para a consolidação do SUS. O capítulo sobre a participação social aprofunda e amplia o debate sobre o reconhecimento e a legitimidade das instâncias participativas no espaço democrático, assim como os avanços e os desafios para a construção e a articulação de agendas de interesses gerais e específicos. As formas de cuidar em saúde são o fio condutor para o debate no capítulo sobre o cuidado continuado. As análises sobre os contextos nacional e internacional de temas como políticas de atenção em aids, saúde dos povos indígenas e políticas de saúde integral da mulher e direitos sexuais e reprodutivos descortinam panoramas de políticas específicas e debatem importantes questões relacionadas às minorias. Este último tema, incorporado à segunda edição do livro, discute as políticas governamentais formuladas nos últimos anos para a saúde da população feminina e a evolução da temática dos direitos sexuais e reprodutivos. Tomando como referencial a complexidade da saúde da população feminina, a autora Ana Maria Costa discute como a inserção social e cultural das mulheres na sociedade repercute sobre a saúde. Outro capítulo incluído na segunda edição, e elaborado por Maria Cecília Minayo, desenvolve o impacto da violência no setor saúde abordando os processos sócio-históricos e culturais para a compreensão dessa temática, analisa as principais causas externas de morbimortalidade da população brasileira e examina a formulação de políticas de enfrentamento do problema. Para finalizar o livro, Ana Tambellini e Ary Miranda, no capítulo sobre saúde e meio ambiente, abordam três elementos complexos e inter-relacionados: o desenvolvimento, tomado como um processo econômico e social; o ambiente, tomado como sistema socioecológico; a saúde humana, tomada em sua expressão coletiva. Os autores analisam os liames entre desenvolvimento, ambiente, e saúde, discutindo as estruturas, os processos críticos e as dinâmicas próprias que configuram diferentes perfis de saúde nas distintas populações.
De leitura fácil e envolvente, e com organização didática, o livro introduz o aluno de graduação ao SUS e às principais temáticas da saúde. Em minha atuação como docente em disciplinas de saúde coletiva, observo na prática o importante subsídio que a publicação fornece ao ensino na área. Possibilita que o discente de graduação e pós-graduação reflita sobre os principais impasses e desafios da saúde coletiva e o docente tenha informações amplas e abrangentes das temáticas discutidas. Em suma, o livro discute a partir de uma proposta vasta, e bastante detalhada, os principais assuntos no campo da saúde coletiva concernentes a políticas e sistemas de saúde. Esse foi, aliás, um compromisso mantido pelos autores e organizadores desde a primeira edição.
Impossível ler o livro e não se surpreender com a quantidade de informações, curiosidades, discussões e análises sobre os diferentes elementos da política e do sistema de saúde. Ele se apresenta como um dos melhores materiais existentes no momento sobre o SUS e seus componentes, tanto histórica como analiticamente, e se caracteriza como um dos principais compêndios sobre saúde no Brasil.
Suelen Carlos de Oliveira – Professora, Centro Universitário Uniabeu. E-mail: suelen.c.oliveira@gmail.com