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Salud e Interculturalidad en América Latina. Antropología de la Salud y Crítica Intercultural – JUÁREZ (C-RAC)
JUÁREZ, Gerardo Fernández (Coordinador). Salud e Interculturalidad en América Latina. Antropología de la Salud y Crítica Intercultural. Quito: Agencia Española de Cooperación Internacional, Servicio de la Universidad de Castilla-La Mancha, Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III y Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, Ediciones Abya-Yala, 2006. 450p. Chungara – Revista de Antropología Chilena, Arica, v.42 no.2, p.543-547, dic. 2010.
La aparición de la antología Salud e Interculturalidad en América Latina. Antropología de la Salud y Crítica Intercultural ha sido una nueva hazaña de corte académico por la que hay que felicitarle, antes que a nadie, al coordinador español Gerardo Fernández Juárez, a los treinta y seis colaboradores europeos y latinoamericanos, quienes ofrecieron información, novedosas reflexiones críticas y variadas aproximaciones metodológicas acerca del nuevo paradigma: la interculturalidad y sus posibles aplicaciones en el ámbito de la salud1. Tal obviedad es aparente, pues cualquiera que haya ojeado el volumen de gran formato y ahondado en cada uno de los veintiocho artículos se da cuenta del esfuerzo de agrupar una narrativa heterogénea y desigual. En efecto, no toda la información pertenece a académicos del medio universitario, como es el grupo de antropólogos de la Universidad Castilla-La Mancha decididos a “evitar malentendidos en la aplicación de políticas interculturales de salud en Latinoamérica, particularmente Bolivia” (Fernández Juárez 2006a:11).
También se incorpora la narrativa de los gestores de las políticas públicas en interculturalidad y salud que se aplican actualmente en Bolivia, aunque no lo explicitan ni lo justifican en la presentación, lo cual se debió mencionar porque permitiría al lector leer con mayor precaución sus argumentos considerando el lugar de enunciación, escudriñar en el manejo de la información y la construcción de su narrativa a lo largo de un libro (p.ej. Baxeiras Divar 2006; Zalles Asin 2006). La diversidad de temas abordados y perspectivas metodológicas y teóricas empleadas por los autores se justifica en el destinatario, aunque el mismo debería ser universal; el libro está consignado a: “servir de reflexión a los cuadros formativos y a los alumnos (médicos, enfermeras y trabajadores sociales, especialmente) de los diferentes cursos y especialidades que de esta temática están en pleno desarrollo en los medios académicos de América Latina” (Fernández Juárez 2006a: 12).
A partir de tres grandes ejes se organizan las treinta y seis contribuciones de esta voluminosa antología. El primer eje, dedicado a la dimensión teórica de la interculturalidad aplicada a la salud; el segundo eje centrado en los procesos interculturales producidos en contextos migratorios en España con énfasis en la política sanitaria y, finalmente, el tercer eje destinado a recuperar relatos etnográficos sobre concepciones de salud, enfermedad, así como su relación con procedimientos asistenciales y terapias biomédicas. En efecto, un importante grupo de textos tratan acerca de la llamada “medicina intercultural” planteada a la luz de la historia del manejo categorial institucional internacional y de las políticas públicas que se plantean a nivel mundial (Knipper 2006). En realidad este texto es central porque nos diseña el escenario donde se plantean los ejes temáticos de la interculturalidad que son desarrollados a lo largo de los artículos temáticos. Así, se reflexiona acerca del pluralismo médico porque “no habría corrido pareja con su importancia real en la población desde diversas entradas”, razón por la cual se reflexiona sobre los modelos de estudio del pluralismo asistencial (Perdiguero 2006). De manera complementaria, por ejemplo, se ahonda en la interculturalidad en tanto que noción en construcción en América Latina remontando a sus orígenes en una perspectiva antropológica (Menéndez 2006), mientras que una pluralidad de textos, a su manera, aportan casos específicos y ahondan en una vasta información etnográfica recogida en diversos espacios de América Latina.
En esa línea, uno de los temas candentes es la migración latinoamericana hacia Europa, siendo abordado desde la perspectiva de la salud, más precisamente desde un ángulo denominado “mito del encuentro”, a partir del cual se evalúan las consultas de los migrantes en el marco del sistema de salud español y destacando las “aportaciones” al mencionado sistema (Uribe 2006). Junto con éste, quizá uno de los textos más atractivos y novedosos, por su construcción narrativa, sea el dedicado al envío de medicamentos en familias inmigrantes ecuatorianas. A partir del mismo se puede comprender la articulación existente entre la medicina pública/medicina privada/sistema de salud español/sistema de salud ecuatoriano, este último mucho más cercano a los inmigrantes de acuerdo a sus criterios valorativos (Meñaca 2006). Desde otro ángulo, más bien jurídico, se compulsa el cumplimiento de la Ley 14/1986 sobre el Sistema Nacional de Salud Español, a través del punteo de las dificultades que viven los inmigrantes para acceder al mismo (Caramés García 2006). Completando todo lo anterior, se realiza un balance agudo sobre la inmigración en la literatura biomédica en España mostrando un verdadero “diagnóstico” de sensibilidad a la diversidad cultural del que resalta el vocabulario (Gijón Sánchez et al. 2006).
Uno de los temas emblemáticos del libro es la operacionalización de la interculturalidad a través de la adecuación de los hospitales, incorporando a los establecimientos de atención a los médicos tradicionales con el propósito de alcanzar mayores coberturas. De ahí la visión global desde su origen hasta el funcionamiento del hospital intercultural de Curva presentado en detalle (Baxeiras Divar 2006; Callahan 2006; González Guardiola 2006). Justamente este tema sirve de entrada para ilustrar los desencuentros que se suceden en los hospitales en el proceso de articulación de las dos medicinas (Fernández Juárez 2006b).
Un importante tema es el de los vendedores de salud en Iberoamérica desde una perspectiva comparativa entre Perú, Bolivia y México (Rodríguez González 2006). En esta línea de contrastar información se presenta un balance de los procesos de legalización e interculturalidad en las medicinas indígenas entre Bolivia y México (Campos Navarro 2006), contribución que se complementa con una presentación acerca de la exclusión de los médicos tradicionales, naturistas y otros desde más antiguo (Zalles Asin 2006).
Del conjunto de artículos resalta aquel avocado a la construcción de la interculturalidad para hacer notar que fue construida y aplicada sin todos sus agentes sociales (Ramírez Hita 2006). De tal suerte que este texto es significativo porque interpela a su manera a las contribuciones que de una u otra manera exaltan la interculturalidad en el campo de la salud ofreciendo algunos ejemplos. Justamente por ello vale la pena profundizar en algunos puntos de la antología y aclarar algunas informaciones, porque se trata de un libro de formación destinado a los “diferentes cursos y especialidades” en salud intercultural. Empecemos señalando que para realizar un análisis de las políticas públicas en salud abordando la implementación de la interculturalidad es esencial una contextualización y confrontación de la información recurriendo a una diversidad de fuentes y una pluralidad de voces, incluidas aquellas que están en desacuerdo acerca de la manera vertical con la que se aplican actualmente la interculturalidad en salud en Bolivia. Este procedimiento metodológico, por ejemplo, está ausente en la contribución del biomédico y antropólogo mexicano Roberto Campos Navarro (2006) acerca de la legalización e interculturalidad de las medicinas indígenas de México y Bolivia entre 1996 y 2006. El análisis de este tema a lo largo de un decenio requiere de una reflexión, a partir de diversas escalas, fuentes y entradas, pues solo así es posible aclarar las dinámicas sociopolíticas que han permitido el afianzamiento de interculturalidad como política de Estado. Tomar en cuenta estos elementos le habría ahorrado al autor comunicar una visión triunfalista acerca de la implementación de la interculturalidad en salud durante el postneoliberalismo, uno de los períodos de la historia boliviana más controversial, justamente de mayor desestructuración y debilitamiento del Estado. Al mismo tiempo, le habría permitido ser más objetivo para dar cuenta de las causas de la “fragmentación” de la Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional (en adelante, SOBOMETRA), la institución más antigua de América Latina en su género, pero también la aglutinadora de mayor pluralidad y diversidad de los terapeutas en el país. Podemos afirmar que existe una multiplicidad de factores, tanto internos como externos, para que se haya producido tal fenómeno. De hecho, ese proceso no es exclusivo de SOBOMETRA, sino que también es muy frecuente en los partidos políticos y la institucionalidad boliviana en general. Por ejemplo, a nivel interno Campos Navarro no menciona la intervención directa de miembros de la Sociedad que pertenecen a diversas asociaciones religiosas no católicas, empeñadas en desterrar del seno de SOBOMETRA a los médicos y herbolarios Kallawayas Amawt’as y Yatiris, acusados de brujos. La tensión confesional en el seno de SOBOMETRA es esencial y debió tomársela en cuenta en sus explicaciones. Más aún, este proceso, que tendría en Santa Cruz su eje articulador, en ningún momento se lo explica como consecuencia del creciente regionalismo en Bolivia, cuya expresión más reciente es el proceso autonómico para dar vida a la llamada “Media Luna”, la cual está conduciendo a una franca confrontación entre bolivianos de oriente y occidente. Asimismo, el autor guarda silencio sobre los factores externos directamente relacionados con la burocracia biomédica conservadora empeñada en eliminar a SOBOMETRA del escenario nacional. Se olvida de mencionar que la llamada “burocracia biomédica-interculturalista” se reorganizó en torno a valores tan conservadores que al ver reconocida la medicina tradicional como parte del Sistema Único de Salud boliviano, es la encargada de controlar gran parte de las dependencias y programas dedicados a la inter-culturalidad que financia la Cooperación Internacional, influyendo en la disgregación de las instituciones de terapeutas tradicionales para que no cuestionen su gestión pública. De igual manera, se entremete en la nominación de Viceministros de Medicina Tradicional e Interculturalidad sin dar paso a los legítimos terapeutas tradicionales para que puedan planificar y decidir sobre su materia. Téngase presente que se ha llegado al extremo de que un biomédico, un enfermero y muchos naturistas con adscripción confesional han llegado a esa cartera de Estado. La ausencia de referencias sobre el tema es posible que se deba a la consulta exclusiva de fuentes producidas por el Ministerio de Salud y Deportes o la Cooperación Internacional (española e italiana); sin duda que la compulsa y la complementación con otras fuentes y bibliografía le habría dado la posibilidad de acceder a nuevos datos, menos sesgados, que le habrían ayudado a matizar la visión triunfalista acerca de la aplicación de una política intercultural en salud en Bolivia. Téngase presente que desde la perspectiva de algunos autores el concepto de interculturalidad en este país no deja de ser un concepto importado “que no ha influido en mejorar la calidad de atención, en negociar la calidad de atención en los centros [de salud] y los hospitales y en producir cambios epidemiológicos” (cf. Loza 2008; Ramírez Hita 2008:60).
El problema en el manejo de las fuentes en otras contribuciones de la obra también es evidente en el texto del biomédico español José Luis Baxeiras Divar (2006), quien como funcionario de la Cooperación Española en América Latina elabora una narrativa compleja acerca de un programa del cual es gestor, pero sin mencionarlo. Este dato es clave, sin duda, para comprender la estructura de su texto que presenta la Relación de la medicina Kallawaya con el Sistema de Salud Público en San Pedro de Curva. De acuerdo con Baxeiras Divar, esta relación sería excepcional porque estaría cimentada en la voluntad de los Kallawayas de trabajar en el hospital. Empero, los artículos dedicados al mismo terreno -incorporados en la antología- dan cuenta de una diversidad de problemas estructurales que matizan la imagen ofrecida por este autor (cf. Callahan 2006).
De manera específica, cuando realza la declaratoria de la cosmovisión Kallawaya como Obra Maestra del Patrimonio Oral e Intangible de la Humanidad (UNESCO 2003), desarrolla una relación del evento que no condice con lo sucedido en ese proceso ampliamente documentado con fuentes de archivo (cf. Loza 2004). Por ejemplo, altera los nombres de los personajes Kallawayas y bolivianos que elaboraron la carpeta de postulación a la UNESCO, incorporando a Toribio Tapia Valencia, quien no tomó parte en ninguna etapa de ese proceso, como lo muestran los archivos bolivianos, parisinos y las publicaciones internacionales disponibles sobre el tema (Baxeiras Divar 2006:45). Dilucidar este tipo de datos no es banal, pues fueron los Kallawayas Walter Álvarez Quispe, Víctor Quina y luán Vila (t) los que han jugado un rol esencial para dar visibilidad a su pueblo a nivel mundial.
En suma, el libro habría ganado con una síntesis final contrastando los enfoques, los datos y las metodologías utilizadas por los treinta y seis autores a partir de los tres ejes de reflexión planteados. Tal síntesis era también necesaria porque la construcción de la interculturalidad en algunos países no es un proceso armónico, lineal y consensuado. Se trata de un proceso que está tensionando las entrañas de las sociedades donde se están reforzando relaciones de dominación, gracias a la cooptación del poder, las instituciones y los recursos económicos por parte de los biomédicos aliados con los naturistas que se están encargando de la salud intercultural (cf. Loza 2008). Es decir, estos grupos están marginando a los terapeutas tradicionales en la toma de decisiones en las políticas públicas de salud intercultural. Actualmente, Bolivia es la mejor ilustración en los países andinos.
Notas
1 El 2004 Gerardo Fernández Juárez coordinó Salud e lnterculturalidad en América Latina. Perspectivas antropológicas. Editorial: Ediciones Abya-Yala (Quito-Ecuador); Agencia BOLHISPANA (La Paz-Bolivia) y Universidad de Castilla-La Mancha (Ciudad Real-España).
Referências
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Carmen Beatriz Loza – Directora de Investigación del INBOMETRAKA, La Paz, Bolivia. E-mail: lozaquipu@yahoo.es, cbloza@gmail.com
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Salud e Interculturalidad en América Latina. Perspectivas Antropológicas – JUÁREZ (C-RAC)
JUÁREZ, Gerardo Fernández. Salud e Interculturalidad en América Latina. Perspectivas Antropológicas. Quito, Ediciones Abya-Yala, 2004, 350p. Resenha de: MADARIAGA, Carlos; GAVILÁN, Vivian; VIGUERAS, Patricia; MADARIAGA, Vesna. Chungara – Revista de Antropología Chilena, Arica, v.38, n.1, p. 152-155, jun. 2006.
Gerardo Fernández Juárez, autor de varios artículos y libros referidos al tema de la salud en comunidades andinas, coordina esta extensa obra producto de investigaciones realizadas en América Latina, cuya finalidad central fue ver las posibles aplicaciones que la antropología social y cultural puede sugerir en relación con la salud y la enfermedad.
El texto reúne a veinte autores que reflexionan acerca de los problemas teóricos y metodológicos que hoy enfrentamos para comprender el proceso salud-enfermedad-atención; informan acerca de experiencias interculturales y exponen investigaciones acerca de modelos conceptuales que sustentan las enfermedades, los sistemas terapéuticos y su relación con las categorías de cuerpo y persona diferentes al modelo biomédico hegemónico.
La diversidad de temas y de enfoques aplicados constituye la mayor riqueza de este proyecto editorial. Los trabajos muestran un gran esfuerzo por comprender las prácticas en el ámbito de la salud en nuestros países. Es posible afirmar, sin embargo, que el conjunto de los artículos se asientan en un gran ángulo de mirada, aquel que postula una crítica a la universalidad y a la ahistoricidad que subyace al modelo biomédico. Como resultado, tenemos un libro clave para elaborar el estado del arte no solo en la problemática de la salud intercultural como un problema social que se debe abordar con urgencia, sino también para reflexionar acerca de los presupuestos ontológicos y epistemológicos del estado actual de las llamadas ciencias naturales y sociales en general y de las ciencias médicas en particular.
Comelles y M. Caramés abren el debate planteando la necesidad de enmarcar el proceso de salud-enfermedad-atención en una perspectiva histórica y cultural, argumentando que la medicina actual es producto de una sociedad en particular: la occidental y capitalista. Para estos autores, el problema de las ciencias médicas radica en la negación de las relaciones sociales en la cual ella se inserta. Hipótesis que corroboran las experiencias concretas sobre salud intercultural en América Latina y que el mismo texto informa (Cf. R. Campos, L. Abad, Campos y Citarella, J. López, J. Michaux, A. Flores, G. Orobitg, J.P. Chaumeil, G. Fernández, A. Caprara, Citarella y otros).
Comelles acomete el obligatorio reencuentro de la medicina con la cultura como uno de los principales desafíos en el amplio campo de la salud para los inicios del tercer milenio. Su recapitulación hacia la sociedad clásica europea en busca de la tekhné hipocrática para rescatar de ella su condición de ciencia fundada en una amalgama entre el conocimiento impreso en tratados eruditos y la praxis de unos doctores metidos en el mundo experiencial de sus enfermos, en su comunidad, se nos asemeja a un retorno nietzscheano hacia ciertas bases epistémicas fundantes de una medicina enraizada en la cultura epocal. Medicina que se niega a sí misma en etapas posteriores de su propio desarrollo histórico, con el surgimiento del capitalismo y el Estado liberal. El autor alude, con la instauración hegemónica del modelo biomédico en la clínica, a la pérdida de ciertas prácticas de producción del saber-poder sanatorio de los doctores que se gestaba en el proceso dialógico entre conocimientos de diversos tipos (médico, religioso, mágico, popular, etc.), lo cual facilitaba un nivel de consenso social con el enfermo y su medio humano, suficiente como para otorgarle capacidad curativa.
La clínica que se inaugura sobre los restos de esas prácticas pasa a ser una disciplina empotrada en el discurso científico inaugurado por la razón iluminista, que comanda todo el devenir de las ciencias desde el derrumbe de la época medieval hasta nuestros días. Con ella se acaban formas incipientes de construcción colectiva del saber y se introduce la validación de las verdades a partir de su comprobación experimental o empírica, en los marcos de las teorías explicativas unilineales en boga. Al decir de Comelles, se termina la relación medio (sociedad, cultura)- enfermedad y empieza el reino de otra relación, más específica y unívoca: naturaleza-enfermedad. Dicho de otro modo, la enfermedad, de pathos social deviene en fenómeno natural. La nueva forma de conocer la realidad en el campo de la salud y la enfermedad que emerge con este vuelco paradigmático traslada el dominio del cuerpo por la medicina (y, naturalmente, por los médicos) a un escenario privativo de los “especialistas”, de las instituciones sanitarias y las políticas de Estado. Escenario en el que profesionales, tratados de medicina, dispositivos de salud, planes y programas están diseñados para operar sobre un mundo humano reificado, reducido a sus miserias biológicas y descontextualizado de las realidades sociohistóricas que lo condicionan y lo limitan.
El modelo biomédico es la ideología médica del liberalismo económico, la herramienta teórico-metodológica con la que opera en el dominio del proceso salud-enfermedad-atención. El divorcio que promueve activamente respecto de las ciencias sociales obedece a la necesidad de preservar el cuerpo del sujeto aislado de todo influjo interpretativo que amenace con incorporar un campus explicativo-comprensivo que reconozca a la persona humana, a este ser social que es, al mismo tiempo, sujeto individual y social, y que se encuentra multideterminado en una compleja trama de relaciones sociales.
El autor revisa el andamiaje histórico de la medicina desde una óptica de la arqueología foucaultiana para ofrecernos una problematización de gran trascendencia acerca de cómo la versión más actualizada de esta ideología médica es cuestionada desde campos de pensamiento y de acción contrahegemónicos, en tiempos que se disputan como todavía modernos o definitivamente posmodernos.
En la misma línea, M. Camarés afirma que el modelo biomédico tendería a atomizar tanto al sujeto de estudio (el enfermo) como al objeto de estudio (la enfermedad), lo cual impediría contemplar y abordar esta última de una manera procesual, dialéctica y contextualizada. Para esta autora, “el lenguaje de la biomedicina como un hecho social está cargado de significados sociales que manifiestan relaciones de poder y que, al mismo tiempo, al estar investido de un aura de poder está legitimado para construir formas de conocer, intervenir así como de homogeneizar, entre otros, al cuerpo pieza anatomopatológica, al individuo enfermo-paciente a la propia enfermedad –entidad nosológica– a las relaciones profesional sanitario-usuario, médico-paciente; en definitiva al mundo” (p. 35). En este marco de análisis, muestra cómo la ruptura que se hace en la relación medio-cultura-enfermedad se expresa en la formación de los profesionales de la salud. Estos no son socializados únicamente en términos de habilidades técnicas sino también formados dentro de una cultura particular, a través de un proceso de construcción ideológico-cultural caracterizado por lo que ella llama biologicismo o determinismo biológico. Pone, de este modo, énfasis en la dimensión político-ideológica de la enseñanza y formación profesional de los agentes de la salud. Por una parte, nos recuerda cómo los programas educativos se fundan en la certidumbre de tener por particularidad la universalidad. Parafraseando a Bourdieu, “la universalidad de los intereses particulares es la estrategia de legitimación por excelencia, que se impone con una urgencia particular a los productores culturales, siempre incitados por toda su tradición a pensarse como portadores y portavoces de lo universal, como ‘funcionarios de la humanidad'”. Situación que constituye, en nuestra opinión, un obstáculo difícil de enfrentar, dado que se halla incorporado en los agentes (cultura subjetivada) y en las instituciones (cultura objetivada) (Bourdieu 2005:158), lo que plantea el principal desafío del enfoque intercultural en salud en América Latina.
En nuestra propia experiencia de salud comunitaria en el norte chileno hemos observado a personas que se presentan del siguiente modo: “yo soy Carmen y soy un cáncer terminal” o “soy bebedor problema con dependencia”. La patología pasa a ser parte de su identidad, logra disipar las propias sensaciones, sentimientos y hasta la sintomatología porque un bebedor problema con dependencia debe comportarse de tal forma y tener estos síntomas, tomar tales medicamentos, ir a control y hacer lo políticamente correcto si quiere gozar de la atención y buen trato del equipo.
De acuerdo con Comelles, el debate sobre la diversidad en salud y sobre el papel de lo cultural surge en dos circunstancias históricas distintas. La primera es el despliegue del proyecto de la biomedicina y la salud pública en países no occidentales, que no tienen por qué compartir los rasgos judeocristianos o ilustrados característicos de la articulación entre el modelo médico y el pensamiento liberal occidental. La segunda circunstancia es distinta y se refiere al problema que plantea hoy en los países desarrollados una demanda cualitativamente sesgada basada en cuidados de salud, enfermedades crónicas y degenerativas y medicalización de formas de aflicción en toda la población, así como los problemas que plantea la diversidad cultural que acarrean los procesos migratorios. Es en este segundo contexto que se inscribe la preocupación de Arancha Meñaca. Su artículo titulado “Salud y migraciones” expone el caso de la inmigración ecuatoriana en España con el objeto de comprender mejor las relaciones entre los procesos de salud-enfermedad-atención y los fenómenos migratorios.
Meñaca propone que es preciso asumir un concepto de cultura no esencialista y, por lo tanto, considerar en el análisis su vinculación con los aspectos socioeconómicos implicados en las migraciones. En este sentido, insiste en la necesidad de conocer las comunidades de origen de los inmigrantes, tanto en las razones de emigración como también los contextos sociopolíticos de las mismas, en los que un aspecto clave es el conocimiento del funcionamiento de los sistemas sanitarios. Por otra parte señala que es importante analizar los contextos receptores a fin de observar las estrategias que utilizan en sus procesos de integración.
Xavier Albó, por su parte, expone conceptos básicos acerca de la interculturalidad y sus implicaciones en el campo de la salud. Para el autor la relación de culturas diferentes en un contexto de relaciones de poder implica considerar distintos niveles: el interpersonal, el grupal y el estructural. Apuesta por comprender las relaciones entre culturas en un contexto de relaciones de poder; el enfoque intercultural en salud tendría que reconocer las culturas en juego (los agentes de salud y los agentes que acuden en busca del servicio). Ve aquí de parte de los profesionales un problema ético al subvalorar la cultura del otro (paciente) y la desconfianza de este último respecto de las prácticas médicas hegemónicas, lo que lleva a bloqueos culturales que se deberían derrumbar. De este modo, afirma que ello no será posible sin una lucha en contra del neocolonialismo en lo económico, político-social y cultural.
Luisa Abad nos informa acerca de la experiencia en atención de salud en las comunidades Aguarunas en la Amazonia peruana. Describe cómo ha operado el sistema de salud pública, imponiendo el modelo biomédico, bajo una forma asistencialista y en un contexto que se orienta más al control de la población indígena que a satisfacer sus propias necesidades. Su tesis es que para aplicar la interculturalidad en estas poblaciones es necesario estudiar a fondo la etiología de las enfermedades, las formas de terapia indígenas y su farmacopea, las relaciones existentes entre patologías, medio ambiente y espacio terapéutico, las variables de género en la consideración de la enfermedad y su tratamiento, las relaciones institucionales y de poder entre médicos pacientes y especialistas médicos nativos, etc.
Los resultados de los trabajos de investigación empírica incluidos en el texto, y sus consecuentes reflexiones nos hablan de la diversidad de aspectos involucrados en aquello que hoy llamamos salud intercultural. Los relatos etnográficos y experiencias personales de sus autores muestran sus aproximaciones a una realidad compleja, no de un modo distante sino formando parte de la trama de relaciones. Roberto Campos, por ejemplo, expone cómo en nuestros países “el fenómeno de autoatención curativa es un fenómeno social generalizado, que la automedicación es creciente en los sectores populares, que existe una bien conservada cultura médica materna, que ellas establecen estrategias particulares para cada evento de enfermedad de acuerdo a sus conocimientos y experiencias previas; que realizan complementariedad de tratamientos biomédicos y populares, y que estas estrategias curativas deben ser conocidas por el personal de salud con el fin de establecer una mejor relación médico paciente” (Cf. página 132).
Ferrandiz y P. Pitarch, por su parte, llaman la atención cómo en los Altos de Chiapas la medicina indígena se relaciona con la adscripción a grupos religiosos. R. Campos y L. Citarella nos informan acerca del esfuerzo por crear un programa de formación en salud intercultural en el nivel de posgrado en Bolivia, implementado en el departamento de Potosí dirigido a suplir la ausencia parcial o total de una capacitación específica de los médicos, enfermeras y dentistas sobre las características socioculturales de los pueblos indígenas con los cuales se pretende trabajar en forma cotidiana.
De esta manera, Luisa Abad concluye en que la historia de la medicina en América Latina es la historia de una negación. La clasificación de la medicina indígena como etnomedicina, medicina popular, medicina ancestral, medicina tradicional, etc., se impone para evidenciar la subalternidad de sus agentes. Para ella el problema de la aplicación de la salud intercultural radica en la grave crisis que sufre la medicina (académica) en relación a los niveles, grados, tonos y modos de comunicación entre el médico (entendido como persona que sabe curar) y el paciente (entendido como ser doliente) que se sabe o se considera enfermo y que precisa de la ayuda especializada. Esa confianza en el médico (léase yatiri, chamán, etc.) sin embargo no se ha perdido en el mundo indígena, muy a pesar de los insistentes intentos de la OPS en la década de los ochenta y noventa por introducir la medicina occidental basándose en las contundentes cifras ofrecidas por los respectivos países sobre las tasas de mortalidad materno infantil, perinatal etc., causadas por enfermedades infectocontagiosas, principalmente, y que llevaron a muchos pueblos indígenas a idealizar y sobreestimar la capacidad de “los remedios” frente a sus propios especialistas o terapias.
Sugiere que para que la salud intercultural sea un hecho es necesaria la participación real y no tutelada de los verdaderos actores sociales de las comunidades. No obstante, se echa de menos en el texto algún cuestionamiento acerca del concepto de paciente. Asimismo, a excepción de algunos artículos, no se presentan experiencias ni reflexiones en relación a las prácticas de salud de la población no indígena o mestiza, ni cómo ellas se vinculan a la clase social y a la condición de género, cuestiones que, a nuestro entender, forman parte del enfoque intercultural en salud. Si asumimos que la salud es un producto sociohistórico, el contexto sociopolítico en el cual ésta se presenta debe ser recuperado en el análisis a fin de explicitar las relaciones de desigualdad existentes entre ricos y pobres y entre hombres y mujeres. Sólo de este modo es posible evidenciar cómo el modelo biomédico, al no verlas, contribuye a reproducir las desigualdades sociales e inequidades en el acceso a la salud. Por otra parte, cabría también tomar nota de la ausencia de una crítica a las miradas de los cientistas sociales en relación a la invisibilidad de la “biología” o su determinismo social y/o cultural, que inhibe la comunicación entre las disciplinas.
Mientras el modelo biomédico aún no sacia su necesidad de enfermedades y de enfermos (por tanto, de doctores, hospitales, fármacos e intervenciones quirúrgicas), para lo cual proliferan nuevas nosologías y taxonomías, la sociedad neoliberal modifica drásticamente las maneras de enfermar, incorporando en esta transformación los nuevos fenómenos (contra)culturales, las condiciones y calidad de vida del capitalismo, los fenómenos anómicos, las llamadas patologías de la pobreza, etc., procesos que más que aumentar la carga de enfermedades acrecienta el malestar social. La ideología médica no reconoce (no logra ver) este malestar en la sociedad moderna, por lo tanto medicaliza todo, desde las emociones normales hasta las respuestas fisiológicas de tipo adaptativo. Crítica que abre puertas a la legitimación de nuevas propuestas epistemológicas en el campo de la salud y, especialmente, de la salud mental, con la irrupción del modelo biopsicosocial, que incorpora el enfoque comunitario, la interdisciplinariedad, la participación de diversas formas del saber, la intersectorialidad, el trabajo en redes, un nuevo concepto de equipo de salud, etc. Desde esta nueva perspectiva sí es posible construir nuevas prácticas en salud, entre las cuales la interculturalidad constituye una de las más importantes, en la medida en que nos llama al desafío de explicitar nuestra propia cultura, evidenciar nuestra posición en las relaciones de poder e intentar construir nuevas relaciones humanas que incorporen una mirada integral sobre cada uno de los tres componentes de la ecuación salud-enfermedad-cuidado.
De este modo, para nosotra(o)s como trabajadores de la salud y de la cultura en/y para América Latina el libro es, sin duda, una gran fuente de inspiración para pensar y practicar con la comunidad un modelo médico humanizado, inscrito en relaciones sociales más equitativas y para avanzar hacia un mayor y mejor acercamiento entre las disciplinas.
Referencia
Bourdieu, P. 2005 Intelectuales, Política y Poder. Eudeba, Buenos Aires.
* Esta referencia forma parte del trabajo en curso del Proyecto SA05I20016 del Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud de CONICYT, Chile.
Carlos Madariaga – Servici/o de Psiquiatría Hospital de Iquique, Chile. carlos21@entelchile.net
Vivian Gavilán – Centro de Investigaciones del Hombre en el Desierto. Universidad Arturo Prat, Iquique, Chile. vivian.gavilan@unap.cl
Patricia Vigueras – Escuela de Enfermería Universidad Arturo Prat, Iquique, Chile. patricia.vigueras@unap.cl
Vesna Madariaga – vesnofila@gmail.com
Salud e Interculturalidad en América Latina. Perspectivas Antropológicas – JUÁREZ (C-RAC)
JUÁREZ, Gerardo Fernández. Salud e Interculturalidad en América Latina. Perspectivas Antropológicas. Quito, Ediciones Abya-Yala, 2004, 350p. Resenha de: VARGAS, Luis Alberto. Chungara – Revista de Antropología Chilena, Arica, v.38, n.1, p.155-157, jun. 2006.
América Latina abarca un territorio enorme, cuya diversidad de ámbitos geográficos y la extensión de sus latitudes se refleja en paisajes muy diferentes, donde se han desarrollado numerosos grupos indígenas a lo largo de su historia. El mundo de la cultura occidental apenas comienza a percibir este fenómeno y a reconocer identidades, donde hasta ahora ha percibido uniformidades.
El campo de la salud es un buen ejemplo de lo anterior. A los diferentes sistemas médicos de la región se les ha considerado un conjunto, suponiendo la homogeneidad de las culturas indígenas, así como la manera como han incorporado la teoría y la práctica de otros sistemas venidos del resto del mundo, comenzando por el aportado por los conquistadores españoles y seguido de cerca por los de los esclavos africanos traídos contra su voluntad.
Por otra parte, el ejercicio profesional basado en la biomedicina ha sido cegado por sus indudables éxitos, entre los que destacan el control de las enfermedades transmisibles, los logros de la cirugía y la anestesia, la producción de fármacos eficaces y tantas más. Como resultado de lo anterior, ha dejado de lado el contexto verdaderamente humano de los problemas de salud, los padeceres y las enfermedades, con sus componentes emocionales, sentimentales, sociales y culturales.
Le reacción contra este estado de cosas ha llegado de dos principales fuentes: los médicos formados con un genuino enfoque humanista y los antropólogos quienes han experimentado los problemas de atención de las personas y comunidades quienes no participan de la visión occidental. Es interesante destacar que son pocas las manifestaciones de inconformidad organizada que han surgido entre los usuarios de los servicios de salud.
El libro reseñado tiene la virtud de recoger estas inquietudes para América Latina. Está constituido por 20 capítulos de autores quienes trabajan en esta región, desde instituciones locales, españolas y una francesa. Algunos contenidos son valiosas reflexiones teóricas, bien apoyadas en la bibliografía y en otros se ofrecen experiencias directas, vividas en diversas comunidades indígenas y mestizas. También se ofrece una panorámica general de la situación, mientras que otros capítulos se concentran en una zona particular o abordan un problema concreto, por ejemplo las enfermedades identificadas por algún grupo indígena.
No estimo adecuado reseñar cada capítulo, sino prefiero ofrecer algunas reflexiones en torno al conjunto de los temas abordados, como producto de la experiencia de nuestro grupo de trabajo en México.
Mi primera inquietud es plantear lo que realmente queremos decir al hablar sobre salud e interculturalidad. Es claro que nos referimos al contacto entre personas o grupos con diferente cultura cuando está en juego su salud. Así planteado el tema es aún ambicioso, ya que la salud permea a una gran cantidad de las actividades humanas. Yo considero que realmente nos referimos a la atención y el tratamiento de los problemas de salud personales y colectivos. Para entender lo anterior, debo aclarar algunos conceptos.
Entendemos por comunicación y acciones interculturales a las que se derivan de la interacción y diálogo respetuoso y equilibrado entre personas o grupos de diferentes culturas; sin ser la simple yuxtaposición de contenidos ya elaborados.
Para mí ha resultado muy práctico distinguir tres componentes de un mismo proceso: problema de salud, padecer y enfermedad. El problema de salud son las alteraciones morfológicas, fisiológicas o conductuales que permiten saber que una persona ha salido de lo que para ella era normal y estimaba como saludable. Síntomas y signos comunes de dichos problemas de salud son la fatiga, el dolor, el sangrado o la aparición de tumoraciones visibles o palpables. Esta salida del cauce de la normalidad provoca en cada persona un conjunto de sentimientos e inquietudes basadas en su propia personalidad, experiencias biográficas, acervo cultural y otros factores, que determinan que se viva el problema de salud de una manera absolutamente personal, lo que constituye el padecer. En determinado momento la persona misma sola, o con la ayuda de personas cercanas o los variados especialistas médicos de diferentes sistemas, encontrará que su padecer puede ser explicado por una enfermedad.
Las enfermedades que identifican los distintos sistemas médicos son realmente abstracciones hechas a partir de una serie de elementos comunes a los problemas de salud de un grupo de personas. Como hace siglos lo señaló Hipócrates: no hay enfermedades, sino enfermos. Nosotros modificaríamos la frase para decir que no hay enfermedades, sino personas con padeceres y también hay padeceres sin enfermedad. Desde luego es importante recalcar que las enfermedades son identificadas por cada sistema médico y, por lo tanto, todas ellas son dependientes de la cultura. De esta manera estamos obligados a reconocer que no solamente son válidas las enfermedades reconocidas por la biomedicina, aunque tengan un fundamento científico, sino también lo son el susto, el empacho y tantas otras que reconocen los sistemas médicos indígenas americanos.
Ahora bien, también hemos postulado la sutil diferencia entre la atención de los problemas de salud y los padeceres y el tratamiento de las enfermedades. Los padeceres requieren de apoyos sociales y emocionales, además de aquellos necesarios para satisfacer necesidades tan básicas como las de comer, mantenerse limpio y protegido o en reposo. En cambio, los tratamientos son el conjunto de medidas encaminadas específicamente para prevenir, aliviar, paliar o curar las enfermedades.
De lo someramente expuesto en las líneas anteriores, se postula que nuestro centro de interés en el campo de la salud y la interculturalidad es dicha atención de los problemas de salud y los padeceres, así como el tratamiento de las enfermedades. Lo anterior puede parecer obvio, pero la realidad demuestra que no lo es tanto. Los antropólogos quienes trabajamos en América Latina hemos estado activos colaborando principalmente con los sistemas de salud gubernamentales, pretendiendo incorporar en ellos la visión y las necesidades de sus usuarios. En la obra que reseñamos, también destaca que hemos apoyado las demandas de los grupos indígenas. Donde menos hemos funcionado es en el apoyo individual a los pacientes y en las labores de la salud pública, a pesar de las experiencias ganadas a lo largo de nuestra historia.
Ahora bien, de la experiencia de nuestro grupo y acorde con lo que aparece en varios de los capítulos del libro que nos ocupa, debemos postular tres alternativas para la comunicación y las acciones interculturales en materia de salud.
Las acciones y la comunicación intercultural espontáneas se derivan de aquella relación que se establece entre individuos o grupos de diferentes culturas, sin preparación ni capacitación previa, y que se guía -por lo general- mediante el sentido común. En ocasiones tal tipo de situación es forzada por las circunstancias.
Las acciones y la comunicación intercultural informadas se realizan cuando una de las partes, haciendo acopio de información -casi siempre publicada- sobre la cultura con la que se propone interactuar, pero sin buscar la participación activa de sus interlocutores.
Las acciones y la comunicación intercultural adecuadas o propositiva se realizan voluntariamente y con vocación humanista, después de una preparación, sensibilización y capacitación que conduce a mejores resultados mediante el diálogo respetuoso, tolerante y flexible entre las personas de las dos culturas.
En el campo concreto de las acciones y la comunicación intercultural en salud se debe partir de la capacidad de moverse equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales diferentes respecto a los procesos bioculturales salud-enfermedad, vida-muerte, y los conceptos sobre el cuerpo y la espiritualidad propios y ajenos. Dichas percepciones suelen estar contrapuestas y requieren de tolerancia y respeto entre quienes interactúan, evitando la imposición de una cultura sobre otra, sino más bien una tercera vía donde se aproveche lo más adecuado de las alternativas presentes.
La lectura del libro aquí reseñado apoya las ideas generales que hemos expuesto y destaca la necesidad de emplear el enfoque adecuado o propositivo. Su lectura es altamente recomendable, no solamente para el relativamente pequeño grupo de antropólogos quienes nos ocupamos de este asunto, sino también para los integrantes de los equipos de salud de cualquier sistema. Las tareas que debemos realizar entre profesiones, para el beneficio de los habitantes de nuestra región, necesariamente serán producto del diálogo respetuoso y equilibrado al que hemos hecho alusión.
Desde luego la obra constituye también un apoyo de suma utilidad para las labores docentes que se llevan a cabo en las instituciones del sector de la salud y el de la antropología. Hago votos para que quienes estamos activos en este campo encontremos las vías para dialogar y en un plazo razonable seamos capaces de producir los libros de texto capaces de apoyar la formación de los técnicos y profesionales que sigan adelante con las labores iniciadas por el relativamente pequeño grupo que somos ahora.
Luis Alberto Vargas – Instituto de Investigaciones Antropológicas y Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. E-mail: lavargas@servidor.unam.mx
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